各位簽定此行程合同時仔細閱讀以下內容，簽訂合同即表示認可以下內容：1、汽車座位采取先到先坐、原車原坐原則。如有暈車、年長游客需要坐靠前位置，可自行到第一站上車，旅行社不預留車位順序。2、如因人力不可控制因素（風雪、塌方、塞車、車輛故障等原因）造成行程延誤或不能完成景點游覽，旅行社不承擔責任，產生費用由游客自理。3、如因人力不可抗拒因素造成團隊滯留、耽誤或由此造成損失，產生的食宿費用客人自理，我社將協助安排；因特殊原因造成標準誤差，按照實際發生情況進行退補；在不減少旅游景點的情況下，我社保留旅游行程臨時調整的權力。4、全程請游客管理好自己的財物，以免發生丟失。旅途中務必聽從導游安排，遵守當地習俗，客人參加行程外自費項目須謹慎，發生意外產生的損失由客人自行與景區協調，組團社不承擔任何損失。5、游覽行程單之外的活動風險提示：除游客和本公司簽訂的合同協議和確認的游覽行程單當中的服務內容，本公司不再主動提供任何額外的服務。任何非本公司書面說明并簽訂服務協議的服務內容和游覽行為均將視為是游客的自愿行為，是游客自由安排活動的一部分，游客了解并承擔一切服務內容和風險。我公司鄭重勸阻游客不參加有可能產生危險并傷害到游客人身和財產安全的任何參觀游覽活動。6、游客在行程中的各個服務區或者公共區域（如高速公路臨時停車處、機場或者交通候機、車室、酒店或者賓館樓梯處等公共區域），請游客注意安全。如遇下雨、地面濕滑、穿著不當、光線明暗的情況在行走時務必小心，以防摔、滑倒。請游客在游覽景區時務必仔細閱讀景區相關注意事項，以確保自身安全。7、意見單是評定旅游接待質量的重要依據。請游客在游覽行程完畢后，如實填寫意見、建議或表揚內容；如有接待質量問題或是爭議請在當地提出，雙方協商解決，協商未果，可向有關部門提出投訴。恕不接受虛填、假填或不填以及逾期投訴而產生的后續爭議，敬請諒解！8、關于單房差解釋：二日游或多日游的產品行程的費用只包含成人每晚一床位，若出現單男單女且團中無同性團友同住，請在當地自補單房差。9、游客不得參觀或者參與違反我國法律、法規、社會公德和旅游目的地的相關法律、風俗習慣、宗教禁忌的項目或者活動10、晚間休息，注意檢查房門、窗是否關好，貴重物品需貼身保管。11、請于指定時間到達指定地點，見相關出團標志集中登車，如因游客自身原因導致誤車，損失由游客自負。12、景區內可跟隨導游游覽或自行游覽。進入景區后容易走散，導游在景區內很難跟隨每一位游客，所以主要以自己游覽的方式在景區內游覽，如與導游走散，請在規定時間、統一在景區外停車場集合。13、節假日期間因客流量較大，若出現進入景區需排隊等候等，均屬正常現象，請游客諒解并配合導游和景區工作人員的安排，若游客無理取鬧產生的后果由客人自負。14、老年旅游者預訂提示（1）70 周歲以上老年人預訂出游，須簽訂《健康證明》并有家屬或朋友陪同方可出游。（2）因服務能力所限，無法接待 80 周歲以上的旅游者報名出游，敬請諒解。 15、特殊情況：在景點不變的情況下，旅行社有權變更游覽順序。16、病患者、孕婦及行動不便者預訂提示：為了確保旅游順利出行，防止旅途中發生人身意外傷害事故，請旅游者在出行前做一次必要的身體檢查，如存在下列情況，我社因服務能力有限，無法接待：傳染性疾病患者，如傳染性肝炎、活動期肺結核、傷寒等傳染病人；心血管疾病患者，如嚴重高血壓、心功能不全、心肌缺氧、心肌梗塞等病人；腦血管疾病患者，如腦栓塞、腦出血、腦腫瘤等病人；呼吸系統疾病患者，如肺氣腫、肺心病等病人；精神病患者，如癲癇及各種精神病人；嚴重貧血病患者，如血紅蛋白量水平在 50 克/升以下的病人；大中型手術的恢復期病患者；孕婦及行動不便者。 17、其他注意事項景區內禁止抽煙、亂丟垃圾！請各位團友帶好有效身份證件，以便住宿登記需要。請自備相機、雨具、防滑鞋，御寒衣物，準備好洗漱用品、毛巾。異地旅游用餐較易引至水土不服,請游客自備常用藥品。（6）請各位貴賓在旅游途中仔細聽取導游對景點的介紹，并牢記導游的提醒及警示。（8）景區開放時間以當日公告為準。18、出團前一定要記住航班信息，帶好護照或者身份證（原件）提前 2 小時到達機場集合。（嬰兒需要帶上出生證明）注意事項：1、天氣：景區高山氣候景區日照強紫外線強。請準備：保暖衣物、太陽帽,防曬霜、潤唇膏、雨傘。2、路況：因山路較多且地理環境比較特殊，只適用底盤較高國產旅游車，故座位間隔可能未如理想；為保障行車安全，途中可能會安排檢修，敬請諒解。3、餐食：敬請客人在選擇食店時，要注意衛生，切勿吃生食已剝皮的水果，更不要光顧路邊無牌照攤檔。4、住宿：全程住宿行程中每成人每晚一個床位，行程中如出現單男或單女情況，旅游者須聽從導游安排住房，住房分配原則按照報名先后順序安排同性旅游者同住，若旅游者最終不能聽從安排住宿的，旅游者須現場補足雙人標準間房差后入住。5、請尊重當地少數民族的生活習慣和信仰，避免與當地居民發生沖突。購物時可以聽聽導游人員的建議，以免發生不必要的糾紛。6、由于重慶各地的特殊地理及氣候條件，汽車由于長途山路容易出現拋錨，三小時排除故障屬允許范圍，請予理解；7、旅游過程中如遇自然原因和社會原因等不可抗力事件發生時，在征求客人同意簽字后，可進行行程調整，未游覽景點我社負責退還旅行社所購團隊優惠票全額費用；同時客人必須服從旅行社的安排，控制損失，不得無故將損失擴大；8、如行程中對我們的服務或接待標準有異議，請在當地及時提出，我社將及時處理解決。請各位團友務必認真填寫游客意見單，恕不受理因虛假填寫或不填寫意見單而產生的后續爭議和投訴。9、行程中贈送景點如遇時間問題不能游覽，我社有權取消，請游客理解并知悉。10、我社可根據航班時間調整行程的先后順序，請客人知悉。本人已認真閱讀此份行程內容，并同意按此行程旅行！游客簽名：

旅游健康承諾書


承諾人姓名：
身 份 證號：
法定監護人：
住 址：
聯 系電 話：

根據《中華人民共和國旅游法》及相關法律法規之規定，本人報名參加編號為 《境內旅游合同》中列明的旅游團，該團定于【 】年【   】月【  】日出發，【 】年【  】月【  】日返回，行程共計【   】日。依據誠實守信原則，現就行程中的個人健康注意事項貴司工作人員已如實詳盡地向本人告知，本人完全理解，特向貴司鄭重承諾如下：
1、本人清楚知悉自已的身體健康狀況，出發前對本次旅游行程已經做過綜合分析判斷與充分的了解，認為自身身體健康狀況能完成承擔本次旅行所帶了的健康風險。
2、本人承諾適合參加本次旅游團行程全部活動，本人能夠完成旅游全部行程并隨團返回。
3、本人身體健康，本人已將旅游行程前自身健康狀況如實告知旅行社，如本人隱瞞個人疾病和身體狀況，堅持參加禁止性、限制性、高風險活動、與本次旅游團不相適宜的游覽活動導致意外發生，本人自愿承擔因自身行為而造成的生命、健康風險，由此產生的全部法律責任以及發生的全部費用，由本人自行承擔。同時承擔因本人行為給公司造成損害賠償責任。
4、本人自愿放棄在旅游行程中，相應景點或相應活動（包括但不限于過山車、駕駛摩托艇、潛水、劃水、滑雪、跳傘、攀巖、賽車、探險、賽馬、滑翔、探險性漂流、熱氣球、蹦極、沖浪等具有刺激性、危險性的旅游活動項目）禁止兒童、老年人、心臟病、高血壓、孕婦等不適宜參加此活動的項目，因本人自愿放棄參加的項目旅游團費不退；對兒童、老年人、心臟病、高血壓、孕婦等不適宜參加此禁止性、限制性等活動項目的，本人根據自身健康遵守相關制度、規定，若因本人堅持參加禁止性、限制性活動項目所發生的全部后果與法律責任均由本人自行承擔。
5、在旅游過程中，本人因身體健康不適或其他原因導致本人不能全部完成旅游行程，或需貴司協助提前返回國內，本人自愿承擔全部風險與責任。因自身原因中途退出旅游行程的團費不退，因提前結束行程產生的全部費用由本人自行承擔。
6、本人承諾無不適宜參加旅游團行程以及項目的慢性疾病，本人承諾在旅
游過程中因自身突發疾病或患有慢性疾病導致的一切損害后果，由本人自行全部承擔。均與旅行社無關。
7、本人承諾在旅游過程中做好自我健康監測，如出現發熱、干咳、乏力、咽痛、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛、頭痛、頭暈等癥狀，及時進行檢測，并密切監測健康狀況；出現癥狀加重時，及時向導游請求援助，在導游或旅行社工作人員協助下到二級合格或者二級合格以上醫院就診，費用由本人支付。本人隱瞞自身健康狀況不能真實、及時向導游反潰的，由此造成的自身生命、健康風險由本人自行承擔。
8、本人承諾清楚明確新型冠狀病毒感染由“乙類甲管”調整為“乙類乙管”，并自覺遵守執行國家規定的政策。旅行過程中因新冠感冒所引起的身體不適和突發疾病所造成的后果和費用由本人自行承擔，與旅行社無關。
9、本人承諾本次旅游行程出發前無新冠感冒所引發的發熱、干咳、乏力、咽痛、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛、頭痛、頭暈等癥狀，至參加本次旅游團之日已治愈 天。本人核酸檢測或抗源檢測為陰性，對參加本次旅游團行程自身健康無任何障礙。因本人虛假承諾造成旅游行程中自身健康、生命風險的，本人自愿依據民法典對自甘風險的規定，承擔全部法律風險與責任。
10、本人承諾在出發前已經足額購買了旅游意外保險。
本人個人身體健康承諾：
貴司對上述所有條款給予本人清楚明確的解釋與說明，本人作為成年人對健康承諾書所承擔、面臨的法律風險與后果清楚、明確，本人已閱讀并完全理解各項條款的含義以及所要承擔的法律責任。如產生糾紛，以本承諾函中本人的承諾為準。


承諾人（簽字）： 年 月 日

法定監護人： 年 月 日

旅行社責任險

甘肅絲綢之路國際旅行社安全告知書
為了確保此次旅行安全順利的進行，旅行社就旅行中應注意的問題與安全事項，在您參加本次旅行團之前，特別向您進行提示與告知：
尊敬的客人：
感謝您選擇甘肅絲綢之路國際旅行社的服務！為了確保此次旅行安全順利的進行，旅行社就旅行中應注意的問題與安全事項，在您參加本次旅行團之前，特別向您進行提示與告知，請您在參團前仔細閱讀。

一、參團前準備事項：
1．根據當地氣候準備應時衣物用品
⑴不同的景點氣候多變，老年人易受涼感冒，所以衣服要帶夠，以便隨時增減。穿旅游鞋，請酌情帶防曬霜、太陽帽、晴雨傘、墨鏡、雨鞋等；上年紀的人帶上手杖；山區不宜打傘,請自備雨衣。安排好所需的行李，行李包中如果有易碎的東西請妥善保管；
⑵某些娛樂項目只有穿長褲才適合，因此女游客不要僅帶裙子，長袖衣褲都必不可少；
⑶到野生動物保護區游覽，應穿中性顏色的衣服，如棕色、米色和土黃色；白色和其他鮮艷的顏色會令動物不安。同時，盡量穿長袖衣褲，以防被叢林中的蚊蟲叮咬；
⑷因乘坐火車時需經常上下鋪，尤其老年人會經常起夜，因此長時間乘坐火車時應準備一雙拖鞋；
⑸參加火車團或用不習慣酒店備的一次性洗漱用品者請自備好洗漱用品。
2．提前檢查身體，自備藥品
⑴在臨行前的體檢必不可少，參加旅行前要征得醫生同意。如有體質較弱或者曾患病的游客必須堅持治療，防止舊病復發。平時需要用藥治療者，出游時切不可遺忘服藥；
⑵為防止水土不服，還要帶些急救用品及常用藥品，如繃帶、創可貼、傷濕止痛膏、感冒藥、暈車藥、止瀉藥、消炎藥、黃連素、風油精、健胃藥、抗過敏藥等。有暈車史的要在乘車、乘船前半小時服藥；
⑶參加高原、野外、長途旅游，旅行社不建議年齡較大或有高血壓、心臟病、糖尿病、身體殘疾等不適宜旅游的客人參團旅游，如執意參加必須提前征得醫生同意，備好藥品，并征得家屬子女同意，如因自身原因發生意外，責任自負。
3．安排好家中相應事宜
⑴如果出游時家中沒有留人，請安排好您家的物品投送（如牛奶、報紙、郵件等）；將家中貴重的東西放入保險箱或其他安全的地方；關上自來水龍頭、煤氣開關，拔下家用電器的電源插頭；如有寵物、托付他人代為照看；檢查所有門窗的鎖，拜托可靠的朋友或鄰居不定時察看，自己一定要隨身帶好家門鑰匙；
⑵把旅行路線留給自己的家人或與你聯系的人。檢查是否帶好了與家庭、單位和親朋好友聯系用的電話號碼。
4．出團時請帶好證件，如老年證、身份證、軍官證、學生證、殘疾證、戶口本等，提前向導游出示證件以便導游購買優惠門票，如購買門票后再向導游出示，則證件無效。
二、出團注意事項：
1．認真閱讀出團通知并隨身攜帶備用，記好旅行社通知的集合時間、地點、集合標志、聯系人電話，要在規定的時間內到達指定的地點集合。帶好自己的證件、車票、機票、船票。安排好從家中到車站、機場、碼頭的路線和交通工具；參飛機團請務必帶好身份證原件，兒童帶好戶口本原件；如因自身原因造成無法辦理出境手續或誤機一切損失由客人自行承擔，旅行社不承擔責任。
2．證件機票安全
⑴護照是我們在國外唯一有效的身份證明，丟失護照將有很大麻煩。護照須由自己保管（到某些國家是由領隊保管）。如客人自身原因丟失護照，由此產生的一切費用和造成的損失費用由客人承擔。旅行社導游協助補辦護照手續，但所發生費用和機票變更費用需由游客承擔；
⑵機票一旦丟失需自費補票。請注意在每次使用機票換登機牌時，查驗清楚只撕了當次飛行段的機票聯，如多撕或錯撕，機票將無法在下一飛行段使用；
⑶證件和貴重物品，如護照、身份證、機票、現金、支票、邀請函原件和復印件等，請務必隨身攜帶，一定不要放在托運的行李中。
3．在交通工具上注意事項
⑴按照國際慣例，團隊辦理登機手續，是按客人姓氏的英文字母順序發給登機牌。因此，如需調整座位，應在飛機起飛且平穩后商量調換，切不可擋住通道，影響其他客人行走；
⑵飛機上用餐時應將座椅靠背調直，以免影響他人。飛機上用餐每人一份，飲料免費，可按需要索取。如有回民或吃素等特殊用餐要求請提前向乘務員聲明。若需服務可按呼叫按鈕，不可大呼小叫。飛機上應輕聲交談，以免影響他人休息；
⑶出外旅游攜帶的行李要求輕便，旅行箱、包要堅固耐用，應盡量避免攜帶貴重物品，行李如需托運，切勿將現金及貴重物品放在托運行李中。大件行李在辦理登機手續時交航空公司托運，托運的行李一定要包裝結實并上鎖；
⑷請將隨身行李放置在本人座位上方的行李艙內，放不下的請安置在自己前排座位下面；
⑸搭乘飛機時扣好安全帶，不要在飛機上使用手提移動電話等相關電子品,不要在飛機上隨意走動。機艙內全面禁煙；
⑹在車廂內行走，隨時扶好把手，不要將手扶在門框上，以免行車時或突發緊急制動造成傷害；在火車上打水不宜過滿，3/4處為宜，以免燙傷；不要在車廂內吸煙，行李要保管好，夜間防止被盜；睡覺時車窗要關閉，以免受涼；
⑺在交通工具上禁止攜帶易燃易爆、管制刀具等危險物品。乘機、坐車、上船要注意扶梯，在臺階處站穩，乘車時注意顛簸路段及司機急剎車以免扭傷或摔傷身體，途中嚴禁追跑打鬧。勿在車輛行駛過程中任意更換座位，頭、腳勿伸出窗外，上下車時請注意來車方向以免發生危險；
⑻乘車暈車者請提前跟導游打招呼，請將前方座位主動留給老、幼、暈車客人乘坐；
⑼班機（火車）抵達目的地后，請您不要急于下飛機（火車）而遺忘物品，注意檢查隨身行李和物品；
⑽旅行社接團人員會到機場、車站迎接各位，注意看管好自己的手提行李，請盡量和團隊在一起，避免走失。
4．酒店注意事項
⑴入住酒店時請保管好房卡，檢查房間內設施（衛浴設備、遙控器、煙缸、毛巾浴巾等）是否有損壞并及時告知酒店，以免退房時發生不必要的麻煩。染發的客人請自備一條毛巾、枕巾或是等發干了再入睡，以免染到酒店枕頭上；
⑵在使用房間內物品時，看清是否免費使用，如使用非免費物品請看清標價；
⑶出入酒店房間請隨手關門并把門窗鎖好，不要隨便開門或讓陌生人進入房間以免上當受騙；
⑷勿將洗完的濕衣物披在燈上烤干或在床上抽煙。相應證件、護照、現金等應寄存在酒店保險箱內或隨身攜帶，切勿放在酒店房間內、寄存行李處或旅行車內；
⑸沐浴時地面、浴缸容易打滑，一定要先把防滑墊放好以防滑倒摔傷；
⑹自由活動期間最好結伴而行，去什么地方最好事先與領隊和導游打招呼，并帶上酒店名片以免迷路。如在自由活動期間發生意外，請首先與全陪和導游聯系尋求幫助，旅行社不承擔責任和由此產生的費用；
⑺每次退房前，請檢查您所攜帶的行李物品，特別注意您的證件和貴重物品。房間內配備的浴巾、毛巾、水杯、煙缸等物品不是免費贈送物品，均不可帶出酒店。
5．景區注意事項
⑴抵達景區游覽前，緊記導游交代的集中地點、時間、所乘游覽車號，萬一走失請于集中地點等候導游返回尋找；
⑵團體旅行時不可擅自脫隊，單獨離隊，如果要脫離團隊請征得全陪、導游同意，并隨身攜帶當地所住飯店地址、全陪電話及導游電話，以免發生意外。參加團隊旅游，要聽從領隊或導游的指揮安排，不隨意活動，以免發生離群、掉隊、迷路等事件。要隨時注意團隊的去向，以免掉隊。旅行期間，團友應互敬互諒，配合領隊和導游工作，如有違法或者違規行為，領隊和導游有權制止或采取相應措施；
⑶行程中或自由活動時盡量不參加危險活動項目，如攀巖、高速摩托艇、水上飛機、高速游輪等項目。如執意要參加，要聽從該處工作人員的安排，落實各項安全措施，切忌麻痹大意。攜帶兒童的游客，參加此類活動時應照顧好自己的孩子，不要讓他們獨自活動。身體狀況不佳者請勿參加。患有心臟病、肺病、哮喘病、高血壓、恐高癥者切忌從事水上、高空活動。如有意外發生，我社不承擔責任；
⑷因無法預測海嘯、臺風，避免受到海蜇、鯊魚襲擊，防止溺水等意外發生，旅行社不組織游客參加游泳、潛水等水上或下水項目，如游客執意下水也需根據自身情況仔細斟酌后再下水，不熟悉水性者，切勿獨自下水，兒童一定要有家長陪同一起游玩。如有意外發生，我社不承擔責任；
⑸搭乘快艇，漂流木筏，參加水上活動，請按規定穿著救生衣，并遵照工作人員的指導。如有暈水、暈船者請勿游玩水上項目；
⑹游客在乘坐纜車或其它高空項目時，一定要注意安全，系好安全帶；
⑺游客在旅游行程中如出現乏力、多汗、頭暈、眼花、心悸等癥狀時，應及時休息，不可勉強堅持。患有心血管病的老年人，更要加強自我監護。老人易疲勞且不易恢復，旅游中要有充足的休息和睡眠。若感到體力不支，可休息幾天或中止旅行。在長時間步行游覽時應隨時坐下小憩并且隨時與全陪、導游聯系以便在第一時間得到救護；
⑻在走山路時靠內側行走，要注意腳下，切記“走路不看景，看景不走路”，緊跟導游避開危險路線，照相時不要擁擠，以免發生意外；
⑼不同的景點氣候多變，要隨時增減衣服，攜帶上雨具。行走出汗時不要馬上脫衣敞懷。晝夜溫差大的地區，睡前要蓋好被毯；
⑽出游時，老人最好有親朋好友陪伴，以免生病或發生意外時無人照顧。為防止老年人跌跤發生傷害，最好佐以手杖；在乘車時，最好選擇中間位置及舒適座位，以防暈車引起惡心、嘔吐等。自覺維護景區內衛生，不亂扔廢物，不在禁煙區抽煙，不要投食喂動物，不往河道湖泊里扔垃圾。
⑾到少數民族地區請注意民族禁忌，尊重當地民俗。
⑿我社鄭重提醒旅游者謹慎參加賽車、騎馬、攀巖、滑翔、探險、漂流、潛水、游泳、滑雪、滑冰、滑板、跳傘、熱氣球、蹦極、沖浪等高風險自選活動，若由此造成的人身傷亡或財產損失，我社不承擔責任，不負責賠償；
⒀在自由行過程中您自愿參加的一切活動項目，請充分了解活動的內容并嚴格遵守活動項目的安全規定。建議您主動購買相關保險。我社對您在此過程中發生的意外不承擔任何責任；
⒁參加西藏等高原類旅行，請你在出發前將自己的身體健康狀況如實告知，嚴重心臟病、高血壓、肺和血液系統疾病患者不宜進藏或上雪山。我社建議您前往高原前最好去正規醫院進行體檢，對自己的身體健康狀況負責，如隱瞞身體情況發生的問題我社不承擔任何責任。請旅游者帶上必要的應急藥品和其它物品，不宜劇烈運動，不宜飲酒，多食蔬菜、水果，以防發生高原反應；
⒂參加海邊旅游，請您不要在非游泳區游泳、不要在水中過分嬉戲，防止嗆水。水性一般的人最好不要往深水區走，海和游泳池不同，海有漲落潮之分，一旦漲潮，你離海邊距離變遠，體力消耗過大極其危險。忌劇烈運動后游泳，忌長時間曝曬游泳、忌游泳后馬上進食、忌游泳時間過久、忌高血壓患者游泳、忌心臟病患者游泳、忌中耳炎患者游泳、忌急性眼結膜炎患者游泳。
6．飲食注意事項
⑴旅游中不光顧路邊無牌照攤檔，不吃不潔和生冷食品，防止病毒性肝炎、痢疾、傷寒等腸道傳染病經口進入。在外面私自食用不潔食品和海鮮引起的腸胃病旅行社不承擔責任；
⑵重視飲食衛生，嚴防“病從口入”。對各地的風味小吃、土特產食品應以品嘗為主，一次不宜吃得太多，更不能暴飲暴食，以免引起消化不良等；
⑶多吃些新鮮蔬菜和水果，少食油膩和辛辣生冷食物，最好少飲或不飲酒；
⑷飲食有特殊要求的提前跟導游打招呼，以便導游更好的給您安排飲食；
⑸海邊吃海鮮應選擇新鮮的海鮮，吃海鮮不宜飲啤酒、不宜與某些水果同吃，且吃海鮮后不要馬上去游泳。如果旅游者自行購買海鮮發生問題（非旅行社安排的用餐），我社不承擔任何責任。
7．購物注意事項
⑴切勿在公共場所露財，購物時勿當眾清數鈔票。
⑵購買商品時請向商店索取完整的發票和購買證明。⑶在小攤位購買物品時，看好后再與商販討價，如無意購買切勿與商販多做討價，以免發生爭吵。
以上內容請仔細閱讀后簽字確認，謝謝您的合作，在此代表旅行社祝您身體健康，旅途愉快！（本附件一式兩份，雙方各持一份）
本人已閱讀上述旅游安全須知及風險提示，并對自己的人身及財物安全負責。
                                              
客人（簽字)：                     
日期：   年   月   日